Apostar por el modelo comunitario en salud mental

1. Un dato alarmante: una salud mental peor y más desigual

El impacto de la crisis económica que se desencadenó a partir de 2007 sobre la salud de los ciudadanos es indiscutible. En el caso de Catalunya, el sistema sanitario resistió bien el embate, gracias a un sobreesfuerzo nunca suficientemente reconocido de los profesionales sanitarios. Pero más allá de la fortaleza de nuestra red asistencial –fortaleza doblemente admirable, porque el sistema sanitario catalán tiene que lidiar con una situación de infrafinanciación crónica– en un momento de crisis se confirma como nunca todo lo que ya sabemos sobre los condicionantes sociales de la salud. Podemos tener una red sanitaria notablemente equitativa, pero si las desigualdades económicas y sociales aumentan, esto tarde o temprano se acaba traduciendo en un incremento de las desigualdades en salud.

No es sencillo disponer de indicadores a la vez exactos y rápidos para evaluar los efectos de una crisis económica sobre la salud de los ciudadanos. Probablemente, estos efectos sólo se pueden conocer en el medio y largo plazo. Pero con los datos disponibles –Catalunya dispone de un buen sistema de recogida y análisis de datos y un Observatorio especializado en el análisis de las desigualdades en salud– en el inicio del mandato ya era posible disponer de una fotografía aproximada del impacto de la “década perdida” sobre el estado de salud de la población. Un primer par de datos: los grandes indicadores sintéticos (esperanza de vida, esperanza de vida con buena salud, mortalidad, etc.) habían seguido mejorando durante los años de la crisis, pero las desigualdades en salud entre clases sociales (o niveles de renta) habían aumentado.

El dato preocupante aparecía cuando se ponía el foco en la salud mental. En este caso, no sólo habían aumentado las desigualdades –que también, y mucho–. Además, los indicadores globales habían empeorado: la salud mental global de la población, en su conjunto, era peor en 2017 que diez años antes. Es más: la salud mental era el único campo de la salud de la población en que se detectaba este empeoramiento general. Lo cual no hacía sino confirmar algo sobre lo que se dispone de abundante evidencia científica, y es que si en algún campo de la salud los condicionantes sociales tienen un efecto directo es el de la salud mental.

Todavía un dato más: donde se detectaban incrementos alarmantes de los indicadores de enfermedad mental era entre los niños y adolescentes. La crisis disparó el paro. El paro es siempre una causa de pobreza y desigualdad. Las familias pobres en paro son, a menudo, un polvorín de tensiones emocionales y psicológicas. Y la parte más débil de estas familias pobres son, normalmente, los niños. El incremento de la enfermedad mental infantil es la prueba más cruel de la injusticia de nuestro sistema socio-económico y de cómo una crisis de aquella magnitud intensifica hasta niveles dramáticos esta injusticia.

2. El presupuesto es importante

Esta sola razón ya justificaba que la salud mental fuese una de las prioridades de las políticas que impulsé durante mi mandato como consejero de Salud. Atacar esta situación de la salud mental requiere, por supuesto, fortalecer y aumentar los recursos asistenciales. Pero esto supone, obviamente, más presupuesto.

Más presupuesto quiere decir incorporar más especialistas –psicólogos y psiquiatras– en los centros de atención primaria, aumentar las frecuencias de las visitas de seguimiento en los centros de salud mental, ya sea de adultos (CSMA) o de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ), abrir nuevos dispositivos especializados (por ejemplo, en patología dual o en tratamiento adaptado de la población sin techo), y tantas otras mejoras. La lista de todas las necesidades asistenciales que están esperando ser cubiertas, a la espera que el presupuesto crezca, seria inabarcable.

En el presupuesto para el año 2017 –el único que se aprobó durante aquel mandato corto, de menos de dos años, entre enero del 2016 y octubre del 2017– la partida para la línea asistencial de salud mental se incrementó un 30%, aproximadamente. El mayor incremento que ha tenido esta línea asistencial desde la restauración de la democracia, en Catalunya, y el mayor incremento, en comparación con cualquier otra línea asistencial, en aquél presupuesto de 2017 y en la mayoría de presupuestos de cualquiera de los años anteriores. Que una partida relevante del presupuesto público crezca un 30% de un año para otro sólo se da, ciertamente, en casos muy excepcionales.

En este caso estaba plenamente justificado. Por las razones ya expuestas. Pero también porque la salud mental había sido, históricamente, la “hermana pobre” del presupuesto de salud. El instrumento de planificación de la red asistencial de salud en Catalunya es el llamado “Mapa sanitario”. Atendiendo los criterios del Mapa, la salud mental debía tener un presupuesto anual de 450 M € aproximadamente, pero su financiación real se situaba, antes del presupuesto de 2017, alrededor del los 300 M €. Una infrafinanciación estructural del 33% impide que el servicio público de atención a la salud mental cumpla los estándares de calidad reconocidos internacionalmente.

Una infrafinanciación estructural superior a la del resto de partidas del presupuesto que, siendo también muy acusada, por ejemplo en el caso de la atención primaria, o de la inversión tecnológica, quizás no alcanzaba proporciones tan graves. De ahí que el presupuesto del 2017 consignasen un incremento de cerca de 100 M €, hasta situar el presupuesto de salud mental cerca del los 400 M € de euros. Un incremento del 30% que permitía reducir el déficit estructural de aquella red asistencial del 33% a poco más del 10%.

Un incremento, por cierto, que requirió vencer algunas resistencias internas de la maquinaria técnica del Departamento, poco amigas de los “cambios revolucionarios” y de los “saltos históricos” en el ámbito de las políticas públicas. La prudencia siempre es buena consejera en el campo de la administración pública, sin duda. Pero siendo un criterio necesario, no debe convertirse en la excusa para expulsar la valentía de la toma de decisiones. En el caso que nos ocupa, la prudencia debía llevarnos, no a renunciar a un crecimiento repentino del presupuesto, sino a asegurar los mecanismos para que tal crecimiento fuera debidamente absorbido por el sistema y consiguiese el impacto esperado, en términos de mejora de la calidad de la red asistencial.

3. Desmintiendo el incrementalismo

Un crecimiento presupuestario de este calibre, ciertamente, nos servía para desmentir una de las tesis habituales del incrementalismo, según la cual es muy difícil, por no decir imposible, hacer una reforma drástica de una política pública relevante en un período corto de tiempo. En efecto, según esta teoría de la administración pública –por lo demás, llena de aportaciones interesantes– en las sociedades desarrolladas las grandes partidas del presupuesto público sólo pueden variar de manera marginal de un año para otro. Las prioridades políticas pueden ir cambiando, al son de los cambios sociales. Pero el presupuesto vendría a ser, desde esta perspectiva, como un transatlántico que no puede hacer un cambio de rumbo radical de un año para otro. Visto desde esta lógica, todas las reformas relevantes o de fondo de aquellas políticas con un impacto presupuestario importante –como es el caso de la salud– serían lentas por definición y, por tanto, hay que plantearlas necesariamente como reformas a largo plazo.

La decisión de incrementar un 30% la partida de salud mental en el presupuesto del 2017, además de tener una sólida justificación política, nos proporcionó el “placer intelectual” de desmentir con los hechos ésta bienintencionada tesis incrementalista, que a priori parece del todo lógica. Salud mental era, precisamente, la excepción que nos permitía sustraernos a la férrea ley del aumento marginal del presupuesto. El incrementalismo no excluye cambios sustanciales del presupuesto en partidas muy menores, que están asociadas a políticas muy secundarias. Excluye estos cambios en las políticas centrales de la administración pública. Pero salud mental era la excepción, en el sentido que siendo una política fundamental de cara a la garantía del derecho a la salud de la población, supone una proporción del presupuesto relativamente pequeña.

En efecto, el presupuesto de salud en Catalunya estaba encaramándose, en aquél momento, hacia los 10.000 M € –muy por debajo de lo que el sistema de salud requiere para situar su financiación per cápita en estándares centroeuropeos–. Un incremento de 100 M€ para salud mental suponía “rascar” (redistribuir) cerca de un 1% del presupuesto total. Estamos hablando de un cambio que, visto desde la globalidad del presupuesto de salud, era ciertamente marginal, pero que para el presupuesto parcial de salud mental suponía un crecimiento récord. La especificidad de salud mental radica en el hecho de que, siendo una política central del sistema de salud en su conjunto, al ser poco intensiva en tecnología supone una proporción muy moderada del presupuesto. Ésta es la peculiaridad sobre la que convenía poner toda la atención. Porque que permitía que el “barco” de la salud mental, un barco muy importante dentro del conjunto la “flota sanitaria”, emprendiese un cambio de rumbo muy intenso de manera muy acelerada. Por seguir, la salud mental vendría a ser un barco que, teniendo la importancia de un transatlántico, tiene la capacidad para girar de una lancha rápida. Esta era la oportunidad que había que aprovechar.

El salto presupuestario de salud mental del año 2017 en Catalunya sirvió para demostrar que era posible una reforma a la vez rápida y de fondo en una política importante. Sin faltar a las leyes de la prudencia. El resto no era redistribuir el presupuesto. El resto era garantizar que una red asistencial, dentro de la administración pública, era capaz de absorber un incremento del 30% de manera útil, eficaz, equitativa e inteligente.

4. Poner los recursos al servicio de un determinado modelo asistencial

El incremento presupuestario es sólo un instrumento, en efecto, al servicio de un determinado objetivo. Que en este caso era evidente: mejorar la salud mental de la población. Pero entre este medio (los recursos económicos) y el fin (los indicadores de salud mental) hace falta una intermediación institucional: la red asistencial. Y esta red asistencial tiene que estar diseñada de acuerdo con un modelo asistencial determinado. Para el éxito de las políticas de salud mental el modelo asistencial podríamos decir que lo es todo. Y de nada serviría poner más recursos económicos si no se dispone previamente de modelo asistencial acertado.

Es más, en aquellos casos en que el modelo asistencial es inadecuado, el incremento presupuestario será probablemente contraproducente. El incremento presupuestario debe servir, en fin, para impulsar cambios y reformas en aquellos casos en que el modelo asistencial no funciona debidamente, o para consolidarlo, cuando el modelo asistencial está bien enfocado. En cualquier caso, nunca se trata de ponerle más dinero al sistema –en este caso, el sistema de salud mental– sin más. El crecimiento presupuestario debe tener una “intención” y estar al servicio de una determinada reforma.

Sin embargo, el acierto o desacierto de un modelo asistencial no es, obviamente, una cuestión científica, objetiva, exenta de todo debate ideológico o al margen de la apuesta por determinados valores. En el caso de la salud mental, es de sobras conocido que son varios los paradigmas asistenciales en base a los cuales se puede tratar a los pacientes. Diversos y, en algunos casos, las opciones terapéuticas pueden ser incluso antagónicas y hasta incompatibles. Simplificando mucho, en un extremo encontramos un paradigma más dado a la institucionalización (los ingresos en centros psiquiátricos), a la medicalización, la concepción de la patología como una enfermedad crónica y la aproximación al paciente como un sujeto pasivo de su tratamiento. En el extremo contrario, estaría el paradigma comunitario puro, contrario a la institucionalización de larga duración, partidario de la inserción en el medio social normalizado y de una aproximación al paciente como sujeto activo de su estrategia terapéutica.

Es básico, para que una red asistencial tan relevante como la de salud mental funcione, que el paradigma asistencial esté claro. En Catalunya, después de varias décadas de debate, algunas polémicas y no pocos disensos, se había llegado a un consenso considerablemente sólido en el conjunto del sector –profesionales, sociedades científicas, grandes centros hospitalarios, red de atención ambulatoria, entidades proveedoras o asociaciones de pacientes– ya antes del inicio de mi mandato como consejero de Salud, en relación al modelo asistencial. Había una clara apuesta, entre los profesionales y los pacientes, por el modelo comunitario. Con matices entre los distintos grupos de profesionales o entre estos y las asociaciones y federaciones de pacientes, matices a veces relevantes, pero compartiendo unas premisas comunes muy robustas.

Catalunya había tenido la suerte de que una de sus regiones sanitarias, concretamente la de Girona, había sido caso de estudio en una gran investigación europea durante el año 2013, el “Refinement”. De este estudio se concluía que Girona, que había apostado años antes por un modelo comunitario bastante radical, tenía los mejores indicadores de Europa en cuanto a eficacia y calidad de la red de salud mental [1]. Girona había tenido la suerte y la oportunidad de ser objeto de investigación y, gracias a ello, proporcionar evidencia científica sobre la validez de su modelo comunitario. Ello le permitía aparecer ante el conjunto del país como un modelo de referencia. Pero no sólo Girona sino también en otras zonas del país –Osona, Terres de l’Ebre o en muchos centros de Barcelona y de su área metropolitana– hacía años que se practicaban experiencias inspiradas en este mismo paradigma asistencial comunitario. Lo señalo porque una de las especificidades del modelo comunitario es que se había construido más de arriba a abajo –desde el territorio y sus profesionales- que de abajo a arriba –desde el gobierno, en tanto que planificador y financiador de la red asistencial-. Dicho de otro modo, el modelo comunitario objeto de consenso por parte de la profesión, era una realidad viva, construida a partir de experiencias concretas en distintos puntos del país, y no el resultado de un plan diseñado desde la administración pública e impuesto desde instancias políticas.

Desde el Departamento lo que se hizo, para afianzar este paradigma comunitario que compartíamos en todos sus extremos, fue construir un espacio de diálogo y participación estable de todos los actores relevantes del sistema –el Consejo Asesor de Salud Mental– para asegurar que este consenso se iba ratificando y renovando de manera constante. Modificando, cuando fuese preciso, las estrategias asistenciales y terapéuticas concretas. Sin duda, la dinámica participativa era clave para consolidar un paradigma asistencial de consenso para el conjunto del sector. Como también lo era el impulso político por parte del gobierno, tanto al nivel de sus técnicos –de quienes depende la planificación- como al nivel de su máximo responsable político.

Un elemento clave del modelo comunitario es el rol de los pacientes y sus familias –debidamente organizados por medio de sus asociaciones y federaciones– en el debate y la planificación de la red asistencial. Según el paradigma, es prioritario empoderar tanto como sea posible los pacientes y convertirlos en agentes activos de su propio proceso terapéutico: la “salud en primera persona”. Pero este empoderamiento, para ser coherentes, no puede dejar a los pacientes a la puerta del Departamento, es decir, fuera del proceso de planificación y diseño del modelo asistencial. Al contrario, es fundamental aprovechar la experiencia y el conocimiento de los usuarios y de su entorno (familias, entorno social) en la planificación y desarrollo de los servicios asistenciales. El diálogo con los pacientes es sin duda uno de los elementos más estimulantes, reveladores y gratificantes del proceso de construcción de este modelo comunitario.

Un modelo que busca una aproximación integral –y no meramente biológica– a la enfermedad. Que pone tanta atención en los tratamientos farmacológicos como en las estrategias de inserción laboral, en los distintos recursos habitacionales y su integración en la comunidad, o en el desarrollo de la actividad cultural y creativa de los pacientes. Un modelo, por decirlo con un ejemplo gráfico, que pretende sustituir los grandes hospitales psiquiátricos y sus módulos de ingresos de larga duración por pisos asistidos de protección para personas con enfermedad mental de larga duración. Que pretende sustituye los servicios de hospitalización cerrados, con pacientes bajo contención o en habitaciones de aislamiento, por servicios muy abiertos e integrados en la comunidad.

Como hemos dicho al inicio de este apartado, el incremento del presupuesto debe estar al servicio de las reformas, que su tiempo debe estar al servicio de un modelo asistencial determinado. Al inicio de mi mandato, el 40% de los recursos de salud mental estaban destinados a dispositivos de tipo comunitario y el 60% a dispositivos de hospitalización (larga, media o corta duración). Con el salto presupuestario de 2017, fue posible invertir esta proporción: el 60% del presupuesto destinado a salud mental iría dirigido, a partir de entonces, a dispositivos de tipo comunitario y sólo el 40% a hospitalización (siempre priorizando los ingresos de corta duración y la adecuada transición entre los dispositivos hospitalarios y los comunitarios). No olvidemos que la diversidad de dispositivos –dentro del concepto general de servicios abiertos e integrados en la comunidad– es una de las claves para el éxito del paradigma comunitario. Porque sólo esta variedad permite una adaptación y una adecuación permanente del tratamiento y de la estrategia terapéutica a la evolución del paciente, que en el campo de la salud mental tiende a ser muy dinámica.

5. Balance: escuchando la Joint Comission

El impacto del incremento presupuestario de 2017 fue grande. En dos planos, el objetivo y el subjetivo. En el plano objetivo: las capacidades asistenciales aumentaron notablemente en la parte comunitaria de la red asistencial –más profesionales en atención primaria o en los centros de salud mental, que permitió entre muchas otras cosas, mayor frecuencia de las visitas de seguimiento, que en determinados tratamientos es un factor clave del éxito terapéutico, más centros y más dispositivos especializados en las distintas fases de la enfermedad mental, incorporación de los centros penitenciarios en la red asistencial general, creación de centros especializados en patología dual, dispositivos de atención a los sin techo y tantos otros proyectos pendientes que, al fin, consiguieron financiación gracias a aquél salto presupuestario–.

En el plano subjetivo: la decisión relativa al presupuesto dio credibilidad al relato que desde un principio yo mismo, en primera persona, había ido transmitiendo al sector de la salud mental, a saber, que la salud mental tenía que ser, sí o sí, una de las prioridades de la legislatura –por las razones aducidas al principio de este artículo– y una vez el sector se convenció de que este relato era cierto y que estaba corroborado por las decisiones, se generó una ola de motivación y autoestima muy positiva entre los profesionales del sector.

Conseguimos pasar, si se nos permite la simplificación, de un clima donde dominaba la fatiga y el escepticismo a un clima, sino de euforia, sí de mayor ilusión y orgullo.

Como es bien sabido, el problema de los políticos no son los contenidos de nuestros discursos, sino su credibilidad. Hacen falta hechos contundentes para que un colectivo de profesionales “quemado” por años de sobreesfuerzo para compensar la insuficiencia de recursos de crédito a la idea de que el sector en el que trabajan es una “prioridad política”. Pero una vez estos hechos están verificados, estos mismos profesionales en la inmensa mayoría de los casos corresponden con creces, es decir, se genera una dinámica de reciprocidad entre la decisión política y el compromiso de los profesionales con su tarea asistencial. Un efecto “motivación” que vino dado no sólo por el salto presupuestario sino por el hecho de que estuviese orientado a la reforma del modelo asistencial en favor del paradigma comunitario. En efecto, fue la suma de “mayor presupuesto” + “apostar por el modelo comunitario” lo único que, desde mi punto de vista, puede explicar la profundidad del impacto del aquél período en el plano subjetivo.

Durante el año 2017, vino a Catalunya el responsable de evaluación de las políticas de salud mental de la Joint Comission a explicar, públicamente, que en aquél momento consideraba las políticas de salud mental de la Generalitat como un caso de buenas prácticas y un caso de referencia a nivel internacional. Porque, de acuerdo con su patrón de evaluación, la clave para el éxito y un desarrollo óptimo de las políticas de salud mental residía en la suma de cuatro factores:

• a) Compromiso presupuestario del gobierno;
• b) Liderazgo político orientado a las reformas;
• c) Modelo asistencial de consenso;
• d) Calidad y compromiso de los profesionales.

Según su diagnóstico comparado a nivel internacional, había pocos países en el mundo, en aquél momento, en que estos cuatro factores de éxito de confirmasen de manera tan clara. Durante un tiempo, pues, Catalunya fue reconocida por la principal institución de evaluación de las políticas sanitarias a nivel mundial como un referente internacional.

6. Más allá del presupuesto

Por su propia comprensión del fenómeno de la enfermedad mental, el modelo comunitario puede cumplir sus objetivos sólo con la transformación de la red asistencial. Es fundamental pasar de los centros de internamiento de larga duración, aquellos institucionalizan a los enfermos y los aíslan de la comunidad, a los centros abiertos e integrados en el entorno social del paciente, sí. Pero ésta es sólo una parte del trabajo. Porque de poco serviría “devolver” el enfermo a la comunidad, mantenerlo integrado en su entorno, si no somos capaces de transformar la percepción que nuestras sociedades tienen de la salud mental.

El paradigma comunitario, en efecto, junto a la lucha por transformar nuestra red asistencial necesita la lucha por transformar nuestra cultura y nuestros valores. El cambio cultural, en este sentido, es tan importante como el cambio institucional. De hecho, son las dos caras de una misma moneda. Y la mejor manera de definir este cambio cultural es lo que el propio sector ha titulado como “lucha contra el estigma”. El enfermo mental es todavía hoy percibido en nuestras sociedades como alguien con quien no se puede, o no se debe o no conviene convivir. Y con esta mentalidad, será imposible desarrollar con éxito el paradigma comunitario, que necesita que el enfermo mental sea reconocido, por encima de todo, como un ciudadano.

De hecho, el modelo comunitario cree que la integración del enfermo mental en la comunidad porque ve en él, precisamente, no a un enfermo, no sólo y no sobre todo un enfermo, sino una persona, de la cual la enfermedad mental no es más que una de sus muchas circunstancias. Pero ni mucho menos aquella que la defina ni la que determina de manera más radical su identidad. Ver la persona, más allá del enfermo, es la clave de un modelo de abordaje de la enfermedad mental que “salve” a estos pacientes de su “cosificación” y de su reducción a una determinada condición biológica o genética de su cerebro.

Este cambio cultural, esta “lucha contra el estigma”, son complejos y su avance no depende en primera instancia del presupuesto. Pero esto no exime el gobierno y la administración pública de responsabilidad con esta otra dimensión del modelo. La política de salud mental, como política pública, tiene que comprometerse tanto con la reforma de la red asistencial como promover estrategias de cambio cultural y de mentalidades. Ahí también las instituciones públicas tienen un papel clave en el ámbito de la pedagogía social. Y no pienso sólo en campañas de concienciación o en el apoyo a las organizaciones de la sociedad civil que trabajan, en muchos casos de manera brillante, en la “lucha contra el estigma”, que también. Pienso además en el papel de todos los departamentos (ministerios) del gobierno como impulsores de estrategias de integración y vigilancia de todas aquellas discriminaciones que, sin poder ser sancionadas por la ley, vulneran de manera sutil cada día la autoestima de miles de personas que hoy vemos como “otras” pero que en cualquier momento de nuestras vidas podríamos ser “nosotras”.

Notas:

[1] “La región sanitaria de Girona se consolida como uno de los modelos de referencia en el ámbito de la salud mental en Europa, con las tasas de reingreso más bajas y la tasa de continuidad asistencial, tras el alta hospitalaria, a través de centros comunitarios también más alta. Estos son los primeros resultados del proyecto europeo Refinement, el primer estudio comparativo global y exhaustivo sobre como los sistemas de financiación afectan a la calidad de la atención en salud mental en el continente europeo, promovido por la Generalitat y la asociación científica PSICOST. Refinement concluye que Cataluña, y específicamente la región sanitaria de Girona, disponen de uno de los sistemas de atención a la salud mental más eficientes de Europa y podría convertirse en un referente de comparación internacional. Uno de los principales argumentos que sostienen los autores del informe para argumentar en favor de Girona –junto con los territorios de Hampshire (Inglaterra) y Verona (Italia), que presentan modelos parecidos– es el hecho de que presenta una tasa de reingresos del 18 %, la más baja de Europa, frente al 40 % de la media europea.” Disponible en: <https://ecodiario.eleconomista.es/salud/noticias/5352689/11/13/La-red-de-salud-mental-de-Girona-uno-de-los-modelos-mas-eficientes-de-Europa.html>